شکست طرح 42 هزار میلیارد تومانی - وبلاگ دانشگاه

به گزارش وبلاگ دانشگاه، طرح پزشکی خانواده با هدف حذف احتیاج های القایی و هزینه های گزاف ناشی از تخصص زده شدن نظام سلامت از دو دهه قبل در کشور کلید خورد، اما اکنون با وجود شروع نسخه سه از اردیبهشت سال جاری، آنقدر ابهامات و مسائل متعدد درباره آن وجود دارد که این طرح پیروز جهانی را در ایران به چالش کشیده است.

به گزارش هم میهن، طرح آزمایشی پزشکی خانواده در شهر ها حدود 12 سال قبل در دو استان فارس و مازندران آغاز شد، اما آنالیز ها نشان می دهد که نسخه تازه آن نه تن ها ادامه دهنده طرح قبلی نیست که به گفته سیامک متقیان پور، مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس هیچ نسخه مستندی هم ندارد و قرار است پس از اجرا و در ادامه نوشته گردد. از سوی دیگر پیروزیت طرح هم منوط به استفاده از پزشکان و مراقبان بهداشت دائمی است، اما وزارت بهداشت این طرح را در فاز تازه با نیرو های طرحی آغاز نموده که عملا بعد از اتمام دوره کنار خواهند رفت و مراقبت سلامت تازه جایگزین می گردد.

پزشکان ناراضی، مردم ناآگاه

طرح پزشکی خانواده یعنی الزام به اجرای نظام ارجاع و رعایت سه سطح ازسوی بیماران؛ سطح اول ارائه خدمات در خانه های بهداشت، سطح دوم ارائه خدمات در مراکز درمانی جامع سلامت و سطح سوم ارجاع از مراکز و پایگاه های بهداشتی به متخصصان، بیمارستان ها و کلینیک های تخصصی. این طرح از اوایل دهه 80 در روستا ها آغاز شد، فاز دوم اجرای نسخه 02 در دو استان پایلوت فارس و مازندران بود و حالا فاز سوم آن از ابتدای اردیبهشت ماه سال جاری در 59 شهر بالای 20 هزار نفر با بودجه 5/42 هزار میلیارد تومانی آغاز شده است.

آنالیز های هم میهن نشان می دهد که در نسخه 03 نه تن ها از تجارب نسخه 02 استفاده نشده که اجرای آن هم با نیرو های طرحی در حال انجام است. درحالی که اصلی ترین رکن برنامه پزشکی خانواده، درگیر شدن مستمر و کامل مراقبان سلامت با خانواده هاست، اما وزارت بهداشت به جای جذب نیروی ثابت و مستمر، به دانشگاه های علوم پزشکی مجوز داده تا از نیرو های طرحی دو رشته بهداشت عمومی و مامایی برای تیم پزشکی خانواده استفاده نمایند. احمد مهری، پژوهشگر و کارشناس بهداشت و سلامت در یادداشتی در این باره نوشته: یکی از اصلی ترین اجزای برنامه پزشکی خانواده، درگیری و ارتباط مستمر و همیشگی تیم پزشکی خانواده با جمعیت تحت پوشش است. تیم پزشکی خانواده فقط یک سال طول می کشد که جمعیت خود را بشناسند و خانواده های تحت نظر را مراقبت نمایند و بدانند سلامت خانواده ها چگونه است.

بر همین مبناست که به ورزان در روستا ها توانستند یکی از پیروز ترین طرح های بهداشتی جامعه محور را رقم بزنند. چراکه جمعیت تحت پوشش خود را شناختند و به صورت دائمی با آن ها ارتباط گرفتند و می گیرند تا فلسفه و نگاه اصلی برنامه پزشکی خانواده رقم بخورد. اما با تصمیم معاونت بهداشت و توسعه وزارت بهداشت، یک اشتباه استراتژیک و پایه ای رقم خورده؛ جذب نیروی تیم پزشکی خانواده از نیرو های طرحی. نیروی طرحی که حداکثر یک ونیم تا دو سال در نظام سلامت ماندگاری دارد و بلافاصله با او تسویه می گردد، هیچ تضمینی هم به قول و قرار ها برای ماندگاری او وجود ندارد. با نگاه کارشناسی، این تصمیم غلط است و احتیاج به تتازهنظر جدی دارد. برنامه پزشکی خانواده یک طرح یک ساله نیست و نباید با تصمیمات اشتباه مسیر غلطی را در پیش گرفت. از سوی دیگر با وجود برنامه ریزی های چندین ماهه در سطح مدیریت برنامه پزشکی خانواده شهری، نه تن ها پزشکان عمومی نسبت به ابعاد اجرای این طرح آگاه نیستند، بلکه بسیاری از پیش احتیاج های طرح از جمله اطلاع رسانی پیش از اجرا برای مردم، آموزش عوامل اجرایی محیطی، خلأ های طرح در استان های پایلوت و... هم برطرف نشده است. پیگیری ها نشان می دهد که عمده ساکنان شهر ها چیزی از پدیده پزشکی خانواده نمی دانند، آگاه نیستند که نظام ارجاع برای آن ها چه مزایایی دارد و چه اندازه هزینه هایشان را کاهش می دهد. آن ها حتی نمی دانند که مراقبان سلامت چه کسانی اند یا چه توانمندی هایی دارند.

سرانه پزشکی خانواده کفاف نمی دهد

پزشکان هم نسبت به سرانه در نظر گرفته شده در این طرح نقدها جدی دارند و تاکید می نمایند که با در نظر گرفتن جمعیت 3 هزار نفره تحت پوشش، سرانه 15 هزار تومانی برای هر نفر، در سرانجام ماه قطعا جوابگوی هزینه ها نخواهد بود و رغبتی برای شرکت در این طرح وجود ندارد. اوایل سال جاری علی سالاریان، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی در نامه ای نسبت به کم بودن این سرانه هشدار داده و در نامه ای نوشته بود: پس از کارشناسی معاونت بهداشتی وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، سرانه 25 هزار تومان به عنوان کف تاب آوری اجرای طرح پزشکی خانواده به شورای عالی بیمه سلامت اعلام شد، اما این عدد رد و به پیشنهاد وزیر بهداشت رشدی برابر و متناسب با سایر خدمات تعرفه ای برای پزشک خانواده شهری مدنظر نهاده شد. به گفته این مسئول سال گذشته هم سرانه اعلامی از سوی شورای عالی بیمه سلامت کاهش یافته و این مسئله افت کیفیت این گونه خدمات و نارضایتی و خروج بعضی پزشکان از طرح پزشک خانواده را به همراه داشته است. سالاریان بعلاوه تاکید نموده بود که تداوم این سیاست می تواند منجر به شکست و عقیم ماندن طرح پزشکی خانواده گردد. کارشناسان هم تأیید می نمایند که واقعی نبودن سرانه در نظر گرفته شده برای پزشک عمومی و مراقبت سلامت، مشارکت افراد در این طرح را با چالش جدی روبه رو می نماید.

اجرای آزمایشی نسخه 02 پیروز نبود

فارس به همراه مازندران ازجمله استان هایی بودند که پایلوت اجرای طرح پزشکی خانواده 02 شدند. اما حالا آنالیز های هم میهن نشان می دهد که نه تن ها اجرای این پایلوت تقریبا 12 ساله به نتیجه نرسیده که نسخه تازه این طرح هم به شکلی متفاوت از طرح قبلی در حال انجامست و از تجربه ها و مسائل اجرای طرح قبلی بهره ای گرفته نشده است. سیامک متقیان پور، مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس در مصاحبه با هم میهن دراین باره شرحات بیشتری می دهد: برنامه پزشکی خانواده بیش از 2 دهه است که در برنامه های کلان نظام سلامت کشور نهاده شده. این برنامه ابتدا در روستا ها آغاز شد و سال 91 هم اجرای نسخه شهری آن در فارس و مازندران کلید خورد. اما به دلیل مناسب نبودن زیرساخت ها، تعیین نبودن منابع و مسائل دیگر آنطور که انتظار می رفت به نتیجه نرسید.

او درباره نتیجه بخش نبودن اجرای این طرح می گوید: یک دلیل این مسئله در استان فارس، فرهنگسازی است و دلیل دیگر هم حذف نظام ارجاع. به دلیل فشار های سیاسی از سال 96 این بخش مهم و اصلی را از برنامه پزشکی خانواده گرفتند. تصمیمی که بخش اصلی برنامه را دچار آسیب کرد و جامعیت برنامه را از بین برد. با این تصمیم بیماران دیگر می توانستند بدون مراجعه به سطح یک، مستقیم به سطوح دیگر درمان (متخصصان و مراکز درمانی تخصصی) مراجعه نمایند. این مسئله با برنامه پزشکی خانواده منافات دارد و کاملا اشتباه است و نشان می دهد که سیاست گذاران ما از تجارب گذشته درس نمی گیرند. آن ها همین حالا هم از 11 سال تجربه ای که تیم های پزشک خانواده در این 2 استان به دست آورده اند استفاده نمی نمایند تا بتوانند برنامه مناسبی را به کل کشور تعمیم دهند.

این پزشک با تاکید بر اینکه برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برنامه بسیار خوبی است و در 70 کشور جهان در حال انجامست، ادامه می دهد: اگر نظام سلامت ایران بخواهد تحول خوب و مبنایی رقم بزند، همین طرح باید اجرایی گردد و بسیاری از مسائل چه در حوزه بهداشت، چه حوزه درمان حل خواهد شد، اما تا زمانی که به رویکرد های علمی و تجارت اعضای تیم سلامت پرداخته نگردد، نمی توان برنامه خوبی در این حوزه اجرا کرد.

متقیان پور درباره اینکه طرح چگونه باید اجرا گردد تا به نتیجه برسد، شرح می دهد: مشکل اصلی برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری در این دو دهه، بد اجرا کردن آن است. خود مسئولان هم اذعان می نمایند که ما استاد خراب کردن برنامه های پیروز جهان هستیم. این مسئله درباره پزشک خانواده در ایران به وجود آمده و به نام بومی سازی برنامه ای که در جهان به خوبی در حال انجامست، خراب نموده اند.

پزشکی خانواده یک سامانه کارآمد ندارد

زمانی که یک برنامه اجرا می گردد، باید زیرساخت آن هم آماده باشد. همه می دانند که IT و سامانه چه اندازه در اجرای این گونه برنامه ها اهمیت دارد، اما بعد از این همه سال پزشکی خانواده، هنوز یک سامانه مناسب هم ندارد. مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس دراین باره می گوید: همین حالا هم مسئولان وزارت بهداشت نمی توانند ادعا نمایند سامانه مناسبی برای این طرح تهیه نموده اند. در استان فارس یک سامانه سیب داریم که اطلاعات بهداشتی را وارد می کنیم که آن هم دارای مسائل زیادی است. حتی در یک بازه زمانی صحبت از کنار گذاشتن آن هم مطرح شد، اما انتقال اطلاعات میسر نبود. نسخه نویسی الکترونیک هم سامانه جداگانه دارد و قابلیت لینک شدن به آن از سامانه سیب فراهم نیست. این مسئله باعث می گردد که وارد کردن اطلاعات در شناسنامه افراد با مشکل روبرو باشد. تا جایی هم که می دانیم در مازندران به جز سامانه سیب، از 3 سامانه دیگر هم استفاده می گردد.

به گفته متقیان پور برنامه پزشکی خانواده یک روش پیروز در حوزه سلامت است و در دیگر کشور ها به خوبی در حال انجامست: همین حالا کشور های حاشیه خلیج فارس در حال انجامی این برنامه هستند و عربستان هم سرمایه گذاری قابل توجهی روی آن انجام داده است. هر کسی می خواهد وارد کار درمانی گردد باید به یک پزشک خانواده مراجعه کند که مسئولیت مسائل بهداشتی و درمانی خانواده را به عهده دارد. این فرد اگر بخواهد به سطوح بالاتر مراجعه کند، باید ازطریق پزشک خانواده ارجاع گردد. اما در ایران چنین اصلی نداریم. او درباره دلایل این مسئله هم بیان می نماید: اولین نکته تعارض منافع است. عده ای دوست دارند براساس منافع چنین دروازه ای وجود نداشته باشد و هر کسی به هر تعدادی که بخواهد به متخصصان و مراکز درمانی مختلف مراجعه کند. این مسئله را به خوبی می توان از انجام آزمایش های مختلف، سی تی اسکن یا ام آرآی های متعدد متوجه شد. نکته دیگر هم تامین نشدن منابع مالی است. سیستم به دلیل مسائل مالی نمی تواند بستر مناسب برای ارائه خدمات در این حوزه داشته باشد، مثل همان IT و سامانه های مناسب. بخش دیگر هم مسائل فرهنگی است. همین حالا هم بسیاری از مردم پدیده پزشک خانواده را نمی شناسند و نمی دانند که خدمات آن چیست.

طرح پزشک خانواده، به صورت خرید خدمت در حال انجام است و مقوله استخدامی در آن دیده نشده است. این نکته دیگری است که مسئول انجمن پزشکان عمومی استان فارس به آن اشاره می نماید و ادامه می دهد: سرانه در نظر گرفته شده برای تیم پزشک خانواده شامل پزشک، مراقب و هزینه های پایگاه است که به هیچ وجه جوابگوی مخارج نیست. خود سیستم هم این موضوع را می داند و همکاران ما به جای اینکه انرژی خودشان را بر تصحیح شرایط بهداشت و ارتقای سلامت مردم بگذارند، در مقابل هزینه های پایگاه های سلامت درمانده شده اند. پایین بودن سرانه باعث شده که از 18 ماه قبل تا به امروز در تعداد زیادی از پایگاه ها، مراقب سلامت وجود نداشته باشد، چون پزشکان حتی توانایی پرداخت پایه حقوق تامین اجتماعی به این افراد را هم ندارند.

متقیان پور معتقد است در حال حاضر در هیچ زمینه ای شرایط مطلوبی وجود ندارد. نه رضایت و ثبات شغلی هست، نه برقراری زیرساخت ها، بستر مناسب کاری و فرهنگسازی. شرایط به گونه ای است که باید بگوییم شرایط 11 سال پیش از حالا بسیار بهتر بوده.

او درباره دستمزد پزشکان از برنامه پزشکی خانواده هم می گوید: در حال حاضر سرانه پزشک خانواده برای هر نفر 15 هزار و 420 تومان است. یعنی با در نظر گرفتن 3 هزار نفر در ماه کمتر از 50 میلیون تومان. با این مبلغ باید حقوق منشی، حقوق مراقبان سلامت، اجاره پایگاه، لوازم مصرفی و هزینه های آب، برق، تلفن و اینترنت پرداخت گردد. درحقیقت چیزی نمی ماند که پزشک مایل به فعالیت در این حوزه باشد. معاونت درمان وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی اعلام نموده که حداقل این سرانه باید 25 هزار تومان باشد و همین حالا هم چیزی حدود 30 میلیون تومان کسری دارد.

نسخه 03 متفاوت از 02

فازی که از ابتدای اردیبهشت ماه سال جاری در 59 شهر به عنوان طرح پزشکی خانواده 03 آغاز شده، هیچ شباهتی با نسخه پایلوت آن در فاز دوم ندارد. این موضوع را متقیان پور بیان می نماید و می گوید: با وجود بیش از یک دهه اجرای پایلوت پزشکی خانواده در فارس و مازندران، آن چیزی که ما اکنون می بینیم بسیار متفاوت از طرح پایلوت است. به نظر می رسد متولیان این مسئله خودشان هم نمی دانند که در حال انجامی چه کاری اند. اینکه می خواهند توسعه شبکه و افزایش مراکز بهداشتی داشته باشند یا کار های درمانی هم باشد.

او ادامه می دهد: دی ماه 1401 ما نامه دادیم و درخواست کردیم که معایب طرح پزشکی خانواده تصحیح و معایب آن برطرف گردد. زمانی که طرح در فارس و مازندران آغاز شد، نسخه 02 داشت و در طول این 11 سال این نسخه نه تن ها بازنگری نشده، بلکه بعضی مفاد خوب آن هم حذف شده است. 11 سال برای یک طرح پایلوت بسیار زیاد است و قابل قبول نیست. به همین خاطر باید ابتدا طرح اجرا شده در فارس و مازندران با همفکری افرادی که در این مدت فعال بودند، تصحیح گردد و بعد به تمام کشور تعمیم داده گردد. این پزشک درباره اینکه نسخه 03 چه تفاوتی با 02 دارد، می گوید: اصلا چنین نسخه ای وجود ندارد. یک نسخه در زمستان 1401 ارائه شد که برگرفته از نسخه 02 بود، اما یکباره در نیمه دوم فروردین ماه سال جاری به طرح مراقب محور تغییر کرد که خودشان هم در اجرای آن مانده اند. در برنامه گزارش ویژه خبری هم که فروردین ماه سال جاری به مناسب آغاز این طرح از ابتدای اردیبهشت ماه برگزار گردید، من هم حضور داشتم و اعلام کردم که هیچ نسخه مستندی از طرح تازه وجود ندارد و خود مسئولان هم این موضوع را تایید کردند و گفتند نسخه 03 پس از اجرا و در ادامه نوشته خواهد شد!

پزشک موقت، چالش اجرای طرح

طرح پزشکی خانواده سال جاری با بودجه 5/42 هزار میلیارد تومانی کلید خورد، اما بعضی کارشناسان می گویند بخش بیشتر این بودجه صرف هزینه های ناشی از بیماریابی و افزایش بیماران سطح ارجاع خواهد شد و اجرای درست این برنامه ملی را با چالش روبرو می نماید. البته محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، بودجه پزشکی خانواده را به طورکلی مناسب ارزیابی می نماید، اما معتقد است که دراین باره مسائل دیگری مطرح است. او به هم میهن می گوید: اعتبارات پزشکی خانواده در طول 10 سال گذشته مناسب بوده، اما مشکل اینجاست که اغلب این اعتبارات جذب نمی شوند. یعنی سازوکار های اجرایی پزشک خانواده به طورکامل دیده و اجرایی نشده است. به همین خاطر یک سوءتفاهم در این حوزه رقم خورده است. تصور وزارت بهداشتی ها این است که پزشکی خانواده باید عاملی برای کاهش هزینه ها باشد که کاملا اشتباه است. واعظ مهدوی ادامه می دهد: البته این طرح منجر به مدیریت بهینه و کاهش هزینه ها می گردد، اما هدف آن کاهش هزینه ها نیست. هدف این طرح تشکیل پرونده و شناسنامه سلامت، نگهداری سوابق بیماری ها، آزمایش ها و مسائل جسمی افراد و درواقع مدیریت شرایط سلامت خانواده است. پزشک خانواده درحقیقت نقش مشاور سلامت را در خانواده ایفا می نماید. اینکه تصور گردد یک پزشک خانواده باید در مطب خود بنشیند و برای بیماران مراجعه نماینده نسخه تجویز کند، کاملا اشتباه است. خدمات پزشک خانواده فعال شبیه فعالیت به ورزان است و این خدمات را برای جمعیت وسیع تری انجام می دهد.

به گفته رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت، تیم پزشکی خانواده باید همه اشخاص را بشناسند و پیگیری شرایط درمان و سلامت آن ها باشند : درحقیقت باید پایش سلامت برای جمعیت تحت پوشش خود را داشته باشند. برای اجرای بهتر طرح هم باید پزشکان عمومی مورد آموزش قرار بگیرد، چون نظام پزشکی ایران و دانشگاه های علوم پزشکی نه تنها پزشک خانواده بلکه پزشک عمومی هم تربیت نمی نمایند، بلکه آن ها را برای دوره های تخصصی آماده می نمایند.

او بعلاوه استفاده از نیرو های موقت در اجرای طرح را مناسب ارزیابی نمی نماید: این طرح احتیاجمند ثبات است. نمی توان در یک مقطع دوساله پزشکی را برای یک جمعیت در نظر گرفت و آن پزشک بعد از سرانجام طرح اش دیگر پزشک خانواده جامعه هدف نباشد. دراین باره سوابق و شناختی که از بیماران در اختیار پزشک نهاده شده چه می گردد؟ البته شاید پاسخ این باشد که تمام سوابق در پرونده سلامت الکترونیک افراد موجود است، اما شناختی که پزشک از افراد دارد یا اعتمادی که طی این مدت در مردم نسبت به یک پزشک ایجاد شد، چه می گردد. نیرو های فعال در طرح پزشکی خانواده باید استخدام شوند و ثبات کاری داشته باشند و سازمان امور اداری - استخدامی باید دراین باره مجوز های جداگانه در نظر بگیرد.

به گفته رئیس انجمن اقتصاد سلامت این طرح حتی اگر با حضور بخش خصوصی باشد هم باید تعهد داده گردد که جمعیت و گروه هدف را حداقل به مدت دودهه تحت پوشش دهد: اینکه پزشک در یک منطقه زندگی می نماید و در بخش خصوصی ذیل پزشکی خانواده قرار بگیرد و خدمات ارائه دهد، نباید مجاز باشد که حذف خدمات را در کوتاه مدت داشته باشد. ساختار حضور بخش خصوصی هم در این حوزه باید به گونه ای باشد که خانواده ها دچار مشکل نباشد.

به گفته واعظ مهدوی درباره ثبات تیم پزشکی خانواده یک مشکل وجود دارد و آن هم نگاه نئولیبرالی به خدمات سلامت در کشور است: سازمان امور اداری - استخدامی گرفتار سوءتفاهمی است که دولت را کوچک کند. اگر دولت کوچک گردد، اصلا پزشک خانواده شکل نمی گیرد و اجرای آن معنا ندارد. مشکل اینجاست که اکنون در شرایطی قرار داریم که هر وزارتخانه ای که کمتر کار کند و نیرو بگیرد یا تشکیلات کوچک تری داشته باشد، از سوی این سازمان مورد تشویق قرار می گیرد.

او ادامه می دهد: قبل از اینکه 40 هزار میلیارد تومان یا حتی 5 هزار میلیارد تومان برای پزشک خانواده اختصاص بدهند باید این موانع و سوءتفاهم ها برطرف گردد. با موج های نئولیبرالی، کوچک کردن دولت، صادر نکردن مجوز های استخدام، واگذاری و برون سپاری، خرید خدمت، مولدسازی اموال و دارایی های دولت نمی توان طرح پزشکی خانواده را اجرا کرد و مغایر با ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است.

چرا پزشکان ناراضی هستند؟

پس از دو دهه هنوز رضایتمندی پزشکان برای همراهی با طرح پزشکی خانواده ایجاد نشده و واعظ مهدوی درباره این مسئله اینطور شرح می دهد: این طرح ابهام دارد و در همان 2 استانی که طرح به صورت اولیه اجرا شده، پزشکان هنوز تکلیف خود را نمی دانند. برنامه پزشکی خانواده در همان نقاط هم با هدف کاهش هزینه ها اجرایی شد که منجر به نارضایتی پزشکان است. اما اگر پزشک مسئول سلامت خانوار و استخدام گردد، قطعا چند هزار پرونده ای که در اختیار او قرار می گیرد، کاری که ارائه می نماید، نتیجه بخش و با رضایتمندی کامل خواهد بود. او معتقد است شکل واقعی پزشک خانواده فقط در سریال ها و فیلم ها دیده می گردد. اینکه پزشک دقیقا به عنوان یکی از اعضای جامعه محلی و گروه هدف پذیرفته شده، اما در واقعیت چنین موضوعی وجود ندارد: به نظر می رسد این طرح به گونه ای در حال انجامست که پزشک در مطب خود نشسته و فرد هم تنها برای مراجعه به متخصص به او مراجعه می نماید. مسئله ای که نارضایتی پزشکان را هم رقم می زند.

شهر ها آماده اجرای پزشکی خانواده نیستند

واعظ مهدوی، درباره اینکه آیا شبکه بهداشت ظرفیت اجرای پزشکی خانواده در کل کشور را دارد یا خیر، می گوید: شبکه بهداشت کشور همچنان کارآمد و منسجم است و کارایی بالایی دارد. همین امروز هم در بهداشت و سلامت در نقاط روستایی، مستقر هستند و خدمات خوبی ارائه می نمایند. اما مشکل اینجاست که شبکه بهداشت در شهر ها توسعه پیدا ننموده و عملا شهر ها از چنین خدماتی محرومند. یعنی دسترسی به بسته های خدمت پزشک خانواده هم ندارند.

به گفته این پزشک، همین حالا هم بسیاری از مردم شهرنشین از طرح پزشکی خانواده و خدماتی که ارائه می نماید، ناآگاه هستند: نظام ارجاع هم در شهر ها وجود ندارد. دلیل اش هم این است که این ابعاد برای وزارت بهداشت مبهم است. اول باید وزارت بهداشت به مفهوم اصلی پزشکی خانواده برگردد و آن را برای خودش تعریف و تعیین کند، سپس وارد فاز اجرایی گردد. وقتی که پزشکی خانواده در وزارت بهداشت تنها برای کاهش هزینه ها مورد توجه هست، طبیعی است که مردم هم مشارکتی دراین باره نخواهند داشت.

او می گوید: چارچوب تئوریک طرح پزشکی خانواده باید اصلاح گردد و لازمه آن این است که همان نگرش نئولیبرالی و سرمایه داری بر دولت ها و کم کردن خدمات دولتی اصلاح گردد. اگر وزارت بهداشت پزشکی خانواده را وسیله ای برای کاهش هزینه ها می بیند برای این است که می خواهد خدمات خود را کاهش دهد. ممکن است این اتفاق آگاهانه دنبال نگردد، اما پشت آن این تصور وجود دارد که دولت پول بیشتری در بهداشت و درمان هزینه نکند و گردن خود مردم بیاندازند. واعظ مهدوی با بیان اینکه اگر بینش حکمرانی خوب و ارائه خدمات مناسب و بهینه سازی سلامت مردم باشد، آن موقع ابزار مهم این حوزه پزشک خانواده، سیستم ارجاع و شناسنامه سلامت خواهد بود، ادامه می دهد: اینکه فردی مسئول سلامت خانوار باشد، حتی اگر در جمعیت تحت پوشش یک نفر در 30 سالگی به دلیل سکته فوت کند، پزشک خانواده مسئول جوابگویی دراین باره خواهد بود. رئیس انجمن اقتصاد سلامت درباره اینکه با وجود مسائل مطرح شده نباید به اجرای پزشکی خانواده 03 خوشبین بود، می گوید: چیزی که اکنون در حال انجام است، در حد خودش می تواند مناسب و مفید باشد، اما همانطوری که گفتم مبنای نظری و تئوریک پزشکی خانواده که عبارت از ارائه خدمات فعال و جوابگو بودن نظام بهداشت درمانی در برابر سلامت جمعیت تحت پوشش هست باید بیشتر مورد توجه قرار بگیرد. دستورالعمل ها باید بر این اساس نوشته و اجرا گردد. اما تا جایی که ما می دانیم این مسئله اتفاق نیفتاده و آیین نامه در حال انجام برای این است که اشخاص قبل از مراجعه به پزشک متخصص حتما به پزشک عمومی مراجعه نمایند.